亲子关系内容页

抽搐综合症(抽动症最佳治疗方法)

2021-10-24 07:20:15亲子关系86

*仅供医学专业人士阅读参考这是个有意思的病例,可以帮助我们复习很多基础知识。虽又是一年春暖花开,但医院的工作仿佛与季节无关,仍然是一番忙碌的景象。远处传来救护车的鸣笛声,早已使值班的医护人员绷紧了神经,因为他们永远不知道下一个患者是什么情况。还记得《阿甘正传》中的一句名言——Life was like a box of chocolates, you never know what you’re gonna get(生命就像一盒巧克力,你永远不知道下一颗是什么味道),这也许就是“盲盒”最早出处。 转眼间救护车停到了急诊门口,急救人员从车上将一名中年男性推进诊室,只见这名男性“头顶亮银盔、身披亮银甲、外罩素罗袍、胯下白龙马、掌中擎五钩亮银枪、背后背三尺青釭剑、白似雪、亮如银、马前威风高三丈、马后威风百步余”,错,错,错,这是赵云。 只见这名男性50多岁,金发“闭”眼,牙关紧闭,四肢抽搐,医生初步考虑患者处于癫痫持续状态,该患者既往有大麻长期接触史。鉴于情况紧急,医生迅速给患者急查心电图、血常规、凝血功能、生化全项、心肌酶、肌钙蛋白及血气分析等,心电图示“窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.5mv,Ⅰ、aVL,V1-V4导联ST段压低0.1-0.4mv”(图1),肌钙蛋白1886ng/L↑,pH值7.27,HCO3ˉ浓度20mmol/L↓,余化验基本正常,考虑急性下壁心肌梗死。

抽搐综合症图1 急性下壁心肌梗死 根据Glasgow昏迷评分,患者评分7分,于是紧急给患者行气管插管及机械辅助通气,并急查头颅CT提示左侧脑室出血(图2)。随后患者被送入重症监护室(ICU)进一步治疗。

抽搐综合症图2 脑出血(红色箭头处)

入院后第1天,患者出现室性心动过速,由于血流动力学出现紊乱,医生迅速给予电复律及胺碘酮治疗。随后超声心动图提示左室收缩功能下降,左室射血分数(LVEF)仅30%。经头颅MRI及后来的脑血管造影(住院第6天)证实患者左前交通动脉存在动脉瘤并破裂(图3)。随着患者病情逐渐稳定,逐渐加用改善心脏功能及治疗癫痫的药物。抽搐综合症图3 头颅MRI发现左侧额叶内侧可见出血(红色箭头处)

住院第26天,患者神经功能也逐渐恢复正常。多学科会诊建议完善心脏相关检查及治疗后,择期行神经外科手术干预。在住院第27-30天,患者先后接受了冠状动脉造影及心脏MRI检查(图4)。结果是令人惊讶的,患者冠脉造影未见明显异常,但心脏MRI显示回旋支供血区域存在钆延迟增强,提示心肌梗死。心电图下壁导联已出现病理性Q波(图5),超声心动图提示左室收缩功能改善(LVEF 48%)。

抽搐综合症图4 心脏MRI提示回旋支区域供血区域(红色箭头处)

抽搐综合症图5 下壁导联可见病理性Q波

作为二级预防,患者接受了埋藏式自动复律除颤器(ICD)植入,后来又进行了脑血管干预治疗。出院后3个月患者复查神经功能及心功能基本正常。

这是个有意思的病例,从中我们有很多值得我们学习和思考的地方。

Q1:如何迅速鉴别癫痫和阿斯综合征?

A1:癫痫和阿斯综合征有很多相似的临床表现:意识丧失、四肢抽搐、肌肉强直、大小便失禁及唾液分泌增多。

但两者存在很多不同点,阿斯综合征患者发作前多含有严重的心血管疾病,在发作时出现低血压及室性心动过速/心室颤动,造成血流动力学不稳定,如不抢救往往不能生还。而癫痫患者既往无严重心血管疾病,相当部分患者甚至没有严重器质性脑病,在发作过之后往往和正常人一样。另外,患者的既往病史往往给我们提供第一手材料,比如患者家属提供了患者既往癫痫的病史,那么我们就可以首先考虑癫痫,如无血流动力学问题,那就可以放心按照癫痫处理。

记得有一次值班,凌晨4点护士紧急喊我去看一名患者,说监护上提示室颤了,我迅速跑过去看到患者正在抽搐,于是我大喊患者名字,但患者没有理会,我下意识考虑阿斯综合征(毕竟是在心内科的病房),予心外按压,并让护士准备除颤仪。我停手后准备除颤,又看了一眼监护,心电监护示心率70次/分,又量了个血压发现血压也没事,但患者还是没醒,我又喊了几声,患者才逐渐睁开眼,说刚才不知道发生了什么。早晨给患者急查了一个头颅CT,考虑大面积脑梗死,当时发作时就是癫痫。

所以,我个人觉得在不能迅速判断是否为癫痫还是阿斯综合征时,还是按后者考虑更安全,但最好先不要给抗栓药物,因为如果患者正在脑出血,那抗栓药物可能会带来灾难性的后果。

Q2:患者这种情况算是心肌梗死吗?

:当然算,按照心肌梗死全球定义(第四版)这属于2型心肌梗死,即氧供需失衡引起的急性心肌缺血相关心肌损伤。

说到这我们有必要介绍心肌梗死的分型(表1)

表1 心肌梗死分型、病因和临床表现

抽搐综合症

抽搐综合症

图6 1型心肌梗死病因

抽搐综合症图7 2型心肌梗死病因

虽然各位看到心肌梗死分型就够复杂的了,但心肌梗死只占所有心肌损伤的一部分(表2、图8)。 表2 心肌损伤常见原因和机制抽搐综合症抽搐综合症图8 心肌损伤与心肌梗死的关系

本例患者推测由于急性脑出血诱发急性心肌梗死,原因可能是急性脑出血后交感神经兴奋,儿茶酚胺大量释放所致。

Q3:这个患者到底有没有必要装ICD?

A3:患者在急性心肌梗死后出现心室颤动,后来随着病情稳定心功能逐渐改善,患者冠脉造影未见明显异常,推测心肌梗死原因是由于脑出血所致。另外,患者心功能改善还是很快的,说明当时心肌氧供需失衡时间并不长。

此外,作者未提供住院期间动态心电图结果,是否在病情稳定后患者仍频繁发作室性心动过速或心室颤动。因此,我个人认为患者无ICD植入适应证,给患者植入ICD有点“一朝被蛇咬,十年怕井绳”的意味。

最后,大家可以看一下患者两份心电图,第一份为急性心肌梗死时记录到,下壁导联ST段抬高振幅程度为Ⅲ>aVF>Ⅱ导联,第二份为陈旧性心肌梗死时记录到,下壁导联Q波振幅为Ⅲ>aVF>Ⅱ导联,心肌损伤向量指向Ⅲ导联方向,一般为右冠供血范围。但作者文中提出患者冠脉造影后又做了心脏MRI,心肌梗死区域位于回旋支供血范围,我们回顾一下心脏MRI图片,钆延迟增强位置位于后室间隔及左室后壁,如果患者为右冠优势型,确实是右冠供血范围,患者当时冠脉闭塞部位可能位于后三次前,但右冠优势型在亚洲人种多见,而文章开口提到患者为白种人,那么此类人种左冠优势型较亚洲人种更多见。但从心电图分析,曾经有学者提出,将下壁导联ST段抬高振幅之和与V1-V3导联ST段压低振幅之和进行比较,如果前者振幅之和大于后者,那闭塞血管为右冠,反之为回旋支。我们发现其实根据这个公式推测患者闭塞血管也为右冠,但实际却是回旋支,说明公式也是建立在右冠优势型的基础上推导出来了,不具有普适性。

好了,废话了一大堆,也不知道您爱不爱看,我觉这是个有意思的病例,可以帮助我们复习很多基础知识。参考文献:[1]. Lwin TS, et al. ST-segment elevation myocardial infarction with normal coronary arteries secondary to anterior communicating cerebral artery aneurysmal rupture: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2021, 5(5):ytab168.[2]. Thygesen K, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018, 72(18):2231-2264.[3]. Lindow T, Warren S, Pahlm O. Two Patients With Inferior ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction.Which Is the Culprit Artery? Circulation. 2018, 138(14):1481-1484.本文首发:医学界心血管频道本文作者:英硕责任编辑:詹雨 刘凤玲版权申明 本文原创,转载需联系授权- End -抽搐综合症投稿/转载/商务合作,请联系:yxjxxg@yxj.org.cn
TAG标签: 心理测试小程序 男人喊你老婆的心理 消费观念和消费心理 
再来一篇
上一篇:中药治疗焦虑症(焦虑症吃中药有用吗) 下一篇:青少年的心理问题(青少年心理问题解决方法)
猜你喜欢