本文来历：周雅，王静.全科医学临床医治思想研讨——排尿困难［J］．我国全科医学，2020．［Epub ahead of print］．
通讯作者：王静，教授
单位：杭州医学院临床医学院全科医学教研室
1、病例简介
患者，男，63岁，已婚，排尿困难1年余，加剧伴不能排尿11 h。患者口述：1年前无显着诱因呈现排尿吃力，夜尿次数增多、排尿等候、尿线变细、排尿中止、尿不尽，并不断加剧。昨夜夜间11点曾起床解小便1次，今晨被尿憋醒，排尿不出伴下腹部肿痛不适。遂至全科医学门诊就诊。
患者否定尿道外伤史，既往无高血压、糖尿病、高血脂等缓慢病史。体格查看：体温36.8℃，脉息89次/min，呼吸16次/min，血压135/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神清，苦楚貌，下腹部正中可见一圆形膨隆，触压痛，叩诊膀胱浊音界扩展。
辅导患者取肘膝位，直肠指诊提示前列腺Ⅲ度增大，质韧，外表润滑，边际清楚，中心沟变浅，未扪及反常结节，肛门括约肌不松懈。尿道外口无狭隘或变形。会阴部、双下肢感觉正常，提睾反射及腹壁反射正常，肛提肌反射、球海绵体肌反射正常。
（1）开端确诊：该患者归于急症——急性尿潴留。
（2）确诊依据：该患者为晚年男性，存在典型的排尿困难症状，如：夜尿次数增多、排尿吃力、排尿等候、尿线变细、排尿中止、尿不尽；此次因为突发排尿不出伴下腹肿痛就诊。
查体：下腹部正中可见一圆形膨隆，触压痛，叩诊膀胱浊音界扩展。
2、病例医治进程
2.1 怎么构建全科医学整体性临床医治思想？
2.1.1 临床 5 问思想法
排尿困难是指排尿时需添加腹压才干排出尿液，严峻者可导致尿潴留。正常人体排尿时，首要由排尿中枢宣布激动使膀胱逼尿肌缩短，一起内括约肌松懈，尿道内口敞开，尿液流出。因而，当各种要素导致尿液排出道机械性堵塞或膀胱缩短才能缺少均可引起排尿困难。了解排尿困难的发病机制，有助于拓展全科医师的临床思想，现选用约翰·莫塔教授的临床安全策略——临床5问思想法，对该患者进行剖析（见图1）。
2.1.2 排尿困难的全科医学辨别思想
构成排尿困难的首要原因是因为尿道机械性堵塞抑或是膀胱缩短才能缺少，依据其发病原因可分为两大类：
（1）梗阻性排尿困难：膀胱颈部疾病，如膀胱颈部肿瘤，被膀胱颈结石、血块等堵塞，膀胱颈部狭隘或因子宫肌瘤压榨等；尿道疾病，如前列腺疾病和尿道炎症、狭隘、结石、肿瘤、异物等堵塞尿道等。
（2）功能性排尿困难：可见于脊髓损害、糖尿病神经源性膀胱、精力紧张、药物等。功能性排尿困难的患者，相关要素免除后，排尿困难症状随即消失。依据不同的病因和发病机制，排尿困难的全科辨别确诊思想见下图（见图2）。
2.2 最或许的确诊是什么？ 应急办法有哪些？
2.2.1 RICE 问诊
全科医学不只局限于器质性疾病的确诊和医治，还要了解患者对疾病的观点、忧虑和希望，将全人照料的核心理念遵循于疾病的医治和健康服务的整个进程。待患者免除尿潴留症状，全科医师选用RICE问诊办法和完善相关的辅佐查看，清晰确诊。
R（Reason）—患者就诊的原因
全科医师：大爷，您现在感觉好点了么？（敬重的称号，会让患者感觉来自医师的关怀，有利于树立杰出的医患联系）
患者：现在好多了。
全科医师：大爷，您详细说下这1年多来小便的状况好吗？（敞开式发问，了解疾病产生的进程）
患者：最开端的时分，解小便常常要等一下，解完后3~5min又想上厕所，每次都尿得不多。最近半年，感觉解小便有点吃力，晚上睡觉也不结壮，一晚上得去卫生间3~4次。今日早上起床后，很想解小便可是一点都解不出来。
全科医师：小便的时分急不急？痛不痛？尿的色彩有没有红？有没有发热或腰痛？（辨别尿路感染）
患者：不是很急，也不痛。尿是黄色的，不红。没有发热、腰痛。
全科医师：昨日吃过什么特别的食物或药物吗？（扫除食物或药物等诱因）
患者：昨日晚饭的时分喝多了，差不多4两白酒吧。晚上11点多，我还起床解过小便的，今日早上被尿憋醒就解不出来了，肚子很胀。
全科医师：最近饭量有没有改动？体重有没有下降呢？（辨别糖尿病、前列腺癌）
患者：最近食欲跟平常差不多，没有特别的改动，感觉体重没什么改动。
全科医师：那你会不会觉得四肢没力、心慌呢？（辨别低钾血症）
患者：没有。
全科医师：有做过尿道手术或受过伤吗？以前去医院查看过吗？
患者：没有。我家离医院比较远，去趟医院不太便利，横竖也就晚上多起来几回，还行。
全科医师：您平常抽烟、喝酒吗？（了解患者的日子习气，是否有酗酒等诱因）
患者：我不抽烟，喝酒10多年了，每天喝2两白酒。
I（Idea）—患者对自己健康问题的观点
全科医师：大爷，您觉得自己是什么问题？（了解患者对本身问题的观点）
患者：是不是与前列腺有关？我听到周围的人或多或少都有这样的状况。
全科医师：现在来看，前列腺的问题或许性大。许多中晚年男性都存在这个状况。（表明附和）
C（Concern）—患者的忧虑
患者：医师，我会不会得了前列腺癌？
全科医师：您有担扰？您了解前列癌这个疾病吗?（了解了解患者的忧虑和对疾病的了解）
患者：我就忧虑得癌症。头一次遇到彻底解不出来的状况，假如今后要一向插着这根管子，那就完了。
E（expectation）—患者的希望
全科医师：依据您的病况和体格查看状况，现在仍是首要考虑良性前列腺增生症。咱们还需求完善一些查看扫除其他或许的疾病。假如确定是前列腺增生症，经过正规的医治，症状是能够控制住的。（给予患者医治的决心）
患者：医师，谢谢你！上帝保佑我不是癌症！
2.2.2 最或许的确诊
良性前列腺增生症？急性尿潴留。
2.2.3 应急办法
关于任何不能排空膀胱的患者，不管其病史和查看怎么，应急处置扫除各项导尿禁忌证后，予以留置导尿管，引流膀胱尿液，赶快缓解患者的苦楚。
2.3 弥补哪些辅佐查看？最终确诊是什么？确诊依据是什么？
2.3.1 弥补辅佐查看
良性前列腺增生症是引起晚年男性排尿困难最常见的疾病，可是在确诊良性前列腺增生症之前，需进行相关查看扫除其他严峻或不能遗失的疾病，避免贻误患者病况。
2.3.1.1 症状评价
等患者尿潴留缓解、心情平复后，辅导患者完结世界前列腺症状评分表及日子质量评分表评价（见表1、2），用于评价下尿路症状的严峻程度。
2.3.1.2 实验室查看
电解质、肾功能：（-）；尿惯例：白细胞2个/HP，红细胞2个/HP；血清前列腺特异性抗原（PSA）查看：总前列腺特异性抗原（t-PSA）为2.1μg/L，游离前列腺特异性特异性反对抗原（f-PSA）为0.67μg/L。
2.3.1.3 泌尿系统 B 超
前列腺巨细约4.2 cm×3.5 cm×4.3cm，内可见钙化灶构成，双肾、输尿管、膀胱未见显着反常。
2.3.2 最终确诊
（1）良性前列腺增生症；（2）急性尿潴留。
2.3.3 确诊依据
患者，男，63岁，排尿困难1年；PSA<4μg/L，直肠指检及泌尿系统B超均未发现前列腺反常结节；神经系统查看无反常。
2.4 医治计划和患者办理
向患者解说良性前列腺增生症的病因、疾病特色及医治办法，协助患者正确认识疾病，一起给予恰当的安慰，有助于增进医患联系。
2.4.1 本次就诊
（1）留置导尿期间的健康辅导：嘱患者坚持导尿管晓畅以及尿道口的清洁，多饮水，坚持必定尿量，有助于防备尿路感染；若呈现长时间没有尿液引流出、下腹部肿痛、严峻的血尿等状况，需及时就诊。
（2）日子方式的辅导：削减酒精、咖啡因、辛辣食物的摄入，合理的液体摄入（每日不少于1 500 ml），留意劳逸结合。
（3）用药辅导：患者良性前列腺增生症确诊清晰，此次突发急性尿潴留予以留置导尿，世界前列腺症状评分为18分，日子质量指数评分为3分，考虑为中度症状。患者此前未行标准的药物医治，主张首选药物医治，若症状未特性，再考虑手术医治。以上状况奉告患者，全科医师与患者患充沛交流后一起拟定用药计划：α受体阻滞剂（哈乐）联合5α还原酶抑制剂（保列治）。嘱患者睡前服用哈乐，以削减直立性低血压的产生。
（4）组织随访：与患者约好1周后返院复诊，视状况予以拔除导尿管。
2.4.2 第 2 次就诊
1周后，患者在儿子的陪同下复诊。自诉1周以来准时服药，导尿管引流晓畅，尿液清亮，无血尿，留置导尿后睡觉状况显着特性，感觉精力也好了许多，未呈现头晕、头痛等药物不良反应。全科医师予以拔除导尿管，嘱患者持续规则服药，一起留意调查排尿状况，若再次呈现排尿困难，及时就诊。
2.4.3 第 3 次就诊
又过了2周，患者来复诊。与患者深化交流，了解到依据前期就诊时医师的主张，患者现已成功戒酒，饮食比较清淡，每天饮水量坚持在1 500 ml以上，规则服药，但拔管后排尿困难仍存在。全科医师主张其至泌尿外科专科就诊，进一步评价病况，清晰下一步医治计划，患者表明赞同。全科医师当即帮患者联系了一位泌尿外科专家，并简略介绍了病况，专家赞同承受并预定就诊日期。患者对全科医师的协助表明感谢。
2.4.4 转诊专科就诊
患者至专科就诊后，完善膀胱尿道镜查看和尿流动力学查看，确诊：良性前列腺增生症，并择期行为尿道前列腺电切术，手术进程顺畅，术后定时至全科门诊行惯例随访。首要包含世界前列腺症状评分、剩余尿测定、直肠指诊及血清PSA查看。
3、该事例给咱们的启示
排尿困难是老龄化社区中较为常见的症状之一，可是许多晚年人都以为排尿慢是正常的生理变老现象，无需就诊，这就导致许多排尿困难的患者无法得到及时医治，然后发展为急性尿潴留。作为全科医师，咱们不只要了解排尿困难的确诊流程，正确有效地处理该类患者，还应注重高危人群的筛查，比方鼓舞50岁以上有下尿路症状的男性每年行惯例体检，然后有助于咱们前期发现疾病并及时进行干涉。
关于晚年男性患者呈现排尿困难、尿潴留的症状，首要应考虑良性前列腺增生症，一起需警觉前列腺癌的或许。全科医师在接诊急性尿潴留患者时，先当即予以留置导尿，缓解患者不适。留置导尿时留意尿液缓慢排出，避免膀胱内压下降过快而致膀胱内出血。然后进行问诊、查体和病因判别。
（1）问诊和查体：问诊要点要环绕诱因、严峻程度、随同症状、有无外伤、手术史等方面打开，再针对性地进行体格查看，特别是腹部体格查看和直肠指诊。（2）病因判别：区别是由精力要素仍是器质性疾病引起的排尿困难。前者多源于精力紧张，处理上以心理医治为主，必要时可暂时导尿。后者则要辨别是功能性仍是梗阻性排尿困难。关于功能性排尿困难，首要针对原发病医治，结合膀胱练习，部分患者需求长时间留置导尿。关于梗阻性排尿困难，应清晰详细发病部位，大部分患者需外科医治。
在医治进程中，不但要重视患者的症状，更要重视患者。全科医师经过与患者深化交流，了解到患者茕居、就医不方便、有喝酒的习气，这些要素一起导致了本次发病。这需求全科医师经过健康宣教和正面引导，协助患者正确认识疾病，改动不良的日子习气，消除对疾病的惊惧和焦虑，然后添加患者打败疾病的决心。