摘要本文以案例研究形式探讨了4名男性青少年的厌学/拒学school refusal行为，使用拒学评估量表（School Refusal Assessment Scale；Kearney, 2002）中的功能分析确定了厌学/拒学的症状表现。在多数情况下，针对厌学/拒学的治疗在3周内完成，共15个治疗小节，属于密集治疗。治疗组成包括青少年和父母的认知行为治疗以及治疗策略的组合运用。本研究的4例个案中，3例在短时间内治疗效果显著。经父母评估，该3名学生症状相较治疗之前已有显著改善。研究最后讨论了治疗阻碍影响因素以及如何对治疗进行改进等问题。
文中CBT代表认知行为治疗；school refusal代表厌学/拒学行为；SRAS-R代表拒学评估量表修订版
引言厌学/拒学行为定义指儿童或青少年拒绝上学或拒绝一整天留在学校，包括部分缺课和全天缺课。拒学可能与焦虑、抑郁或破坏行为（如易怒，以激惹）有关(Kearney,1995)。据估计，约5%的儿童有厌学/拒学行为通常在小升初，初中升高中期间最易发生。
厌学/拒学行为可能与长期的社会心理适应困难有关。这类儿童难以在学业上优于同龄人或顺利适应社会，成年后可能会更容易出现严重的心理问题，难以更好的融入社会(Hibbett&Fogelman,1990)。因此，针对厌学/拒学行为早起有效干预至关重要。
以往针对厌学/拒学行为的认知行为疗法(CBT)采取多维方法结合逐级暴露和负面情绪应对技巧、家长教师行为管理训练(King et al.,1998)以及认知重建来解决该问题。多项相关随机控制实验结果不一。两项主要针对儿童、强调想象暴露、现场暴露治疗的研究结果显示：联合舍曲林（一种抗抑郁药物）结合CBT可有效改善厌学/拒学行为。另一项实验证实，暴露治疗结合家长教师行为指导管理训练可显著降低厌学/拒学行为，同时在治疗结束后的1年随访中效果依然良好。值得注意的是，厌学/拒学儿童和青少年群体抑郁患病率较高(Kearney,1993)。
厌学/拒学原因多样，常见原因如下：
1、儿童及青少年的厌学/拒学行为可用来回避消极负面情绪（如焦虑、抑郁）
2、逃离厌恶的社交和被评价的情境（如同学关系，学业评价）
3、引起父母关注（如在家中对父母发脾气以及破坏性行为）
4、厌学/拒学行为被积极强化（如相比于在学校，在外面与朋友一起更快乐；Kearney&Silverman,1990,1993）。
近期，研究人员越来越重视针对厌学/拒学行为的认知行为CBT治疗研究（Kearney,Pursell,&Alvarez,2001）。当前最佳的临床实践指导干预需要基于厌学/拒学行为的功能分析结果，选择以儿童为中心、以父母为中心、或家庭治疗为中心的个性化治疗方案，适当选择如暴露治疗、心理健康知识教育、认知重建、家长一致性管理策略（其他家长管理策略）或其他所需的CBT干预技术(Kearney,2001;Kearney&Albano,2000)。研究者同样建议使用个性化认知行为治疗CBT解决共病厌学/拒学行为的儿童和青少年的其他心理障碍，如抑郁，社交回避，分离焦虑等(Layne,Bernstein,Egan,&Kushner,2003)。以往研究(Bernstein et al.,2000, King et al.,1998; ;Last et al.,1998)使用的都是相对固定的治疗模式，这种个性化的灵活调整的治疗方法仍需更多的实证研究支持。
治疗次数与治疗频率也需引起治疗师注意。先前研究(Bernstein et al.,2000, King et al.,1998)的治疗小节频率保持在每周1-2次，每次50-60分钟。然而某些研究强调了暴露治疗的频率，其中Foa、Jameson、Turner和Payne的研究表明更频繁（如每日）的暴露练习比每周1-2次的认知治疗更有效 (see Craskeet al., 2008)。更密集的认知行为治疗安排可能会产生更多的实际效益，如更有效的处理由于缺课造成的系列问题（如，学业落后，负面情绪以及更多的回避行为;Kearney&Tillotson,1998）。
临床观察(Kearney,1995)和一些列控制研究(Layne et al,2003)提出了数项影响厌学/拒学行为有效干预效果的因素：
1、家庭成员的敌意
2、较低的治疗参与率、较低的治疗动机和意愿
3、儿童或父母患有抑郁等心理障碍
4、父母婚姻冲突
5、长期拒学行为、较低（或无）的学校出勤率
6、共病其他心理障碍：社交焦虑、抑郁、品行障碍等
研究者注意到，因厌学/拒学行为接受心理评估的大部分儿童至少存在一个（通常更多）以上的消极预测因子。这类儿童可能比以往对照实验的被试情况更严重或复杂；因此个性化、密集的CBT治疗或许更适合他们。
本研究旨在进一步评估密集认知行为CBT治疗对厌学/拒学行为青少年的治疗有效性。研究被试来自不同年级的被转介至王翼心理工作室的厌学/拒学行为的青少年。本研究共4名厌学/拒学行为青少年，使用多基线实验设计检验为期15次治疗小节的密集CBT治疗有效性。
主要结果指标（学校出勤率）进行追踪；次要结果（社会功能总体改善）在治疗前、治疗结束时和3年随访期间进行评估。然后，研究描述每个个案被试的情况和现存症状。评估讨论结束后，本研究将提供个案被试的心理数据和案例概念化，讨论每位患者的具体干预措施，最后是治疗成果描述。
方法被试
为保护来访者隐私，以下基本信息均已做内容上的修改
个案1：赵瑞（化名），16岁，男性，无法正常上学已有1年，其中完全休学在家3-4个月。赵瑞上学困难的相关压力源主要有两个：（1）早上起床困难，因为经常熬夜到凌晨4点。（2）经常因皮肤过敏（寻麻疹，情绪压力状况下症状尤其突出）无法上学。缺课几个月后，他越来越忧虑重返学校，因为担心同学嘲笑自己故意不去学校，而自己也没有充足理由来解释休学。此外，赵瑞还担心人际关系冲突，担心同学讨厌自己。
个案2：钱森（化名），13岁，男性，难以正常上学约7个月。他厌学/拒学行为的主要原因是担心食物过敏和哮喘会影响学校生活（如，与同学在午餐期间交流困难，学校担心孩子健康多次劝退）。当钱森在学校出现紧张和坐立不安情况时，要么去医务室，要么要求妈妈接他回家。钱森母亲报告，他之所以在学校感到不适，是因为相比于其他同学，自己身体弱小；母亲补充说，钱森不上学时所有躯体症状消失。
个案3：孙庆，15岁，男生，因生病缺席大部分初三的课程。孙庆对重回学校感到又害怕又期待。当他穿着校服，骑车去学校，站在校门口时，还是无法抑制自己内心的恐惧。由于缺课时间太长，加之初中升高中的压力，他只能重读初三。他的父母同意老师在学校对他进行单独辅导，同时参加课外辅导来替代学校的常规教学课程，尽管如此，孙庆还是会出现惊恐发作，出勤率仍很低。
个案4：李飞，15岁，来接受治疗时，约有3-4个月没有上学。李飞升学后（初中升高中）出现上学困难问题，难以适应高中的学业压力和社交氛围。一开始他每周有1天不上学，为时1个月，后来转学到了要求不那么严格的高中。但转学并没有让他的情况好转，李飞表示，他在学校会出现心悸、气短、胸闷和头晕。为了防止这些焦虑症状发作，他每天都呆在家里睡觉、打游戏等缓解焦虑。李飞母亲不忍心拒绝他不去学校的请求，并且辞职在家陪伴李飞。
诊断评估
教育学评估：本研究所有的被试都是由公立学校人员转介而来。首先治疗师需要了解来访者在学校的日常表现与学业成绩以及其他相关信息，有时也需附上成绩和考试分数。治疗开始前需要排除其他器质性障碍和躯体疾病，确认行为治疗方案是否合适。必要时，也会通过电话与学校工作人员交流相关信息。
临床评估：青少年被试首先需进行焦虑障碍相关评估。治疗师与患者完成结构化访谈，孩子和家长完成自陈报告等评估措施。焦虑障碍访谈--儿童版（ADIS-C,Albano&Silverman,1996）可以收集诊断和学校相关行为信息。ADIS-C属于DSM-V(American Psychiatric Association, 2014) 结构化访谈，主要针对焦虑、心境障碍和其他疾病。拒学评估量表修订版(SRAS-R;Kearney,2002)分别从孩子和父母角度识别拒学行为。SRAS-R共16个项目，属于自陈报告量表，用以评估拒学行为的4个可能原因：回避消极情绪、逃避社会评价、获得关注行为和厌学行为被强化，得分最高的可能是拒学行为的主要原因(Kearney&Silverman，1999)。SRAS-R显示了可靠的重测信度，各项功能得分可以显示预期的内化和外化障碍(Kearney,2002)。
其他自陈报告测量包括儿童抑郁量表(CDI;Kovacs,1985)，共27个项目，属于自陈报告量表；可识别过去两周内孩子的抑郁症状。多维焦虑量表儿童版(MASC;March,Parker,Sullivan,Stallings,&Conners,1997)由39个项目组成，通过测量躯体症状、回避行为、社交焦虑、分离和惊恐来评估儿童焦虑水平。使用总体印象量表（临床治疗师评定）确定疾病的总体严重程度(CGI;Guy,1976)；该问卷属于7级评定量表，严重程度从“无症状”到“症状及其显著”，症状改善从“症状恶化”到“显著改善”。此外，父母也需完成父母版CGI，父母报告在学校孩子社交障碍。最后，使用Sheehan致残性量表(SDS; Leon, Shear, Portera, & Klerman, 1992)修订版评估(Whiting & Tolin, 2008)儿童在学校、社交和家庭方面的心理社会功能损伤。
最后，治疗师分别要求被试及其父母记录孩子的每日上学情况。这些记录可用来回顾患者的上学情况，追踪上学出勤率。在15次治疗小节完成后，孩子及其父母需再次填写上述量表以了解治疗进展和改善情况。治疗结束后，仍需对被试进行为期3年的跟踪随访，包括CGI（父母版本）、修改版SDS以及简要半结构化访谈（了解青少年被试的进步以及入学情况）。
评估结果4名被试的心理测试数据如表1所示：
个案1：赵瑞：根据ADIS-C结果，赵瑞符合单次发作，中等程度的抑郁以及社交恐惧障碍诊断标准。在拒学评估量表SRAS-R中，赵瑞母亲报告出赵瑞的拒学行为原因复杂，与回避消极情绪和负面社会评价有关。但是赵瑞强调了积极有形强化的作用（即患者的逃学厌学行为可以得到实质的好处，从而行为被强化）。其他自陈报告均显示，抑郁和焦虑（尤其是躯体症状和社交焦虑）水平较高。
个案2：钱森：他符合特定恐惧症（情境型）诊断标准，在拒学评估量表SRAS-R中，钱森及其母亲均报告拒学行为是用以回避负面情绪以及获得关注。儿童抑郁CDI和儿童焦虑测试MASC均显示，钱森存在抑郁障碍和躯体形式障碍。
个案3：孙庆：他符合特定恐惧症（情境型）诊断标准。孙庆及其母亲的拒学评估量表SRAS-R评分均表明拒学行为的主要功能是回避负面情绪。CDI数据显示其不存在抑郁症状，但MASC表明钱森对于躯体症状过度焦虑。
个案4: 李飞：符合特定恐惧（情境型）和抑郁障碍。拒学评估量表SRAS-R数据显示积极有形强化和回避消极情绪是拒学行为的主要目的，而同时也存在避免社会评价和获得关注行为功能。CDI显示其存在抑郁症状。
治疗一般程序。在初步评估之后，治疗师团队需与孩子家长会面，听取他们的反馈和建议。治疗师此时会解释治疗方案的操作步骤以及治疗方案的原理。治疗计划共15个认知行为CBT治疗小节，每周2次，每次2小节，持续3周（如下所述，李飞的15次治疗由于各种因素持续了8周）。每次治疗约90-100分钟。治疗方案基于 Kearney(2001)和 Kearney and Albano (2000)发表的针对儿童青春期厌学/逃学行为综合治疗指南。治疗计划是根据被试的行为功能分析制定的，部分基于拒学评估量表SRAS-R测试结果。
针对具体厌学/拒学行为以及共病焦虑障碍的认知行为CBT干预手段涉及：逐级暴露于恐惧情境（其中可能包括想象暴露，现场暴露：暴露于与学校的相关刺激中，暴露于社交互动下；内感性暴露：暴露于恐惧的内部躯体感觉）是所有厌学/拒学行为儿童治疗的中心环节。家长在针对儿童回避行为管理方面的培训也紧紧围绕这一主题，配合治疗师的工作。
根据来访者的不同症状表现，还使用了其他干预措施；包括认知重组、行为演练（社交技能训练、角色扮演）、放松练习、动机访谈和家庭沟通模式调整（包括改变非适应性互动模式的家庭咨询）。
此外，本研究强调治疗规划的灵活性，而不是严格遵守固定方案（see Kendall, Chu, Gifford, Hayes, & Nauta,1998），临床心理医生可以根据需要自由选择特定认知行为CBT干预措施。治疗包括与儿童和父母治疗的家庭治疗，但根据情况，父母治疗小节可以灵活调整（有时，父母治疗小节需要儿童不在场）。本研究强调治疗灵活性，所以治疗小节可以在治疗室、孩子的家中或学校进行。在治疗期间，父母、老师可以与治疗师直接沟通，并向学校报告孩子的治疗进展。
个案1：赵瑞
如上所述，评估显示出其厌学/拒学行为的复杂性，可能因素包括回避负面情绪，避免社会评价，积极有形强化（即患者的逃学厌学行为可以得到实质的好处，从而行为被强化），以及严重的抑郁和社交焦虑症状。具体干预措施包括：
◆社交问题解决和行为演练。在首次治疗小节中，赵瑞表示出对重返学校的担忧，他不知如何向同学解释自己长期不上学的原因。治疗师建议他可以列出针对该问题的不同回答。治疗师扮演同学角色，与赵瑞进行互动，分别检验不同回答可能产生的反应以及应对方式。通过行为检验的方式挑战患者的灾难化思维。
◆睡眠卫生。赵瑞显示出早上难以起床上学的问题。治疗师知道原因（他熬夜看电视和玩电子游戏），治疗师采取针对睡眠作息颠倒采取睡眠刺激和限制，要求他白天不要午睡，固定上床以及起床时间，以调节睡眠周期。该干预证明有效，在治疗小节结束时的48小时，赵瑞已做到正常作息。
◆父母一致性管理。治疗师建议赵瑞父母对他看电视和玩游戏的时间进行限制，时间限制与治疗目标保持一致。赵瑞父亲是一名网络工程师，能够限制上网时间；只有当赵瑞完成每日治疗目标与要求后才可看电视和玩游戏，例如在完成每日正常上课的要求后，给予孩子自主权。
◆逐级暴露于学校情境。在第4次治疗小节时，治疗师陪同赵瑞去学校，赵瑞一天的大部分时间里都呆在了学校。在随后几天里，赵瑞在学校能够呆的时间越来越长。治疗进行到一半时，治疗师还与家长和老师进行沟通，讨论在学校里如何帮助赵瑞保持治疗效果。
◆家庭治疗。起初，赵瑞父亲对赵瑞非常严格，认为赵瑞不符合自己的期望而排斥孩子。另外，其母亲经常唠叨赵瑞，从而引起赵瑞的不满以及与母亲的冲突。治疗师在赵瑞不在场的情况下与父母咨询，涉及有关养育方式对儿童的行为发展部分做心理健康教育，提出更有效且科学的的问题行为管理方法。其父亲对赵瑞的态度开始转变，以支持的态度对待赵瑞，并花更多的时间陪伴在他身边；母亲也做出让步，允许并鼓励赵瑞自己做出有关决定。
个案2：钱森
钱森的拒学行为源自过度害怕在学校里出现哮喘或过敏发作症状（躯体形式障碍）。具体治疗包括：
◆逐级暴露于学校情境。在首次治疗小节中，治疗师指导钱森及其父母建立一套例行规定，早晨让钱森准时起床上学；然后由其父母开车送他去学校，不管他那天是否愿意上学。两天后，治疗师要求他去学校见学校心理健康老师，不强制要求他上课。但是钱森没能完成后一项任务时，治疗师和钱森一起去了学校。该治疗小节进行顺利；第二天，钱森在学校图书馆做了两小时的功课。在随后的治疗小节中，尽管钱森仍存在焦虑症状，并想立刻离开学校；但钱森坚持了下来，在学校呆的时间越来越长。为了鼓励钱森继续上学，治疗师与家长达成一致意见，识别孩子的回避行为并鼓励他去面对恐惧情绪。
◆内感性暴露：对躯体症状过度敏感以及有关躯体症状的灾难化思维。钱森将正常的生理唤醒和躯体感觉错误解释为自己即将发作哮喘或过敏的信号，所以钱森在治疗师的指示下于治疗室进行了内感性暴露，如过度换气和持续上下楼梯诱发心跳加快。这些练习故易诱发躯体反应引起他的焦虑和担忧：“我要哮喘发作了”。这些练习是在咨询了钱森的肺科主治医生后进行的，他的相关躯体恐惧也在治疗小节期间慢慢消退。为了解决钱森对哮喘发作的担忧，肺科医生给他提供了一个峰速仪用于每日监护，以便钱森能够客观地评估他在学校是否真的有哮喘发作。
◆父母一致性管理。在首次治疗小节中，一致同意钱森在上课时间段，即使不去学校宅在家里也不能使用电视或电脑。家中的电脑设置了密码，只有钱森父母才能授权使用，所以钱森也无法随意使用电脑。治疗时采取使用手机和电脑的时间与权利来强化钱森完成家庭作业的动机。在第7和8次治疗小节间，钱森曾打电话给母亲说自己已中途离校，正准备回家。治疗师让其母亲打电话叫警察去接他，然后再把他送回学校。当钱森母亲打电话告诉钱森她打算这么做时，钱森反而独自回到学校了。在接下来的治疗小节中，钱森参与重返学校治疗计划的动机愈发强烈。
个案3：孙庆
孙庆的拒学行为源于害怕在学校里惊恐发作。具体治疗成分包括：
◆惊恐障碍的内感性暴露。在首次治疗小节中，治疗师教会孙庆合理看待躯体症状，做有关惊恐障碍的心理健康教育，帮助孙庆理解惊恐发作的认知行为模型，不用过度关注躯体症状以及识别对躯体症状的灾难化解释，同时采取内感性暴露，通过过度换气或在座椅转圈练习故意诱发惊恐发作时的躯体反应。
◆逐级暴露于学校情境。在第2次治疗小节时，治疗师陪同孙庆及其母亲前往学校。治疗师注意到，孙庆的焦虑随着越来越接近学校而增加，下车后焦虑值达到顶峰。因此，治疗师首先使用想象暴露练习，要求孙庆想象自己要在学校呆上一整天的同时反复想象从车上下来。随着反复练习，孙庆表示恐惧慢慢消退，治疗师要求他继续练习直到下一次治疗小节，他完成了这项任务。随后治疗师采取逐级暴露，治疗师在第4次治疗小节再次陪着孙庆前往上学，不要求孙庆立刻回到班级，可以一个人在班主任陪同下先在学校的图书馆或老师办公室学习。到第5次治疗小节时，孙庆可以在空教室学习 。第6次治疗小节时，孙庆已经可以回到班级上课。到第8次治疗小节时，他也能顺利完成乘坐校车从家到学校上课的任务。
◆父母一致性管理。在第7次治疗小节时，孙庆母亲报告说，孙庆那天在上学路上惊恐发作，直到上午10点才进入学校，并要求早点离校（在学校工作老师的帮助下，他勉强留在了学校）。治疗师和孙庆母亲商讨决定，如果孙庆在车里表现出拒绝上学的行为，她就会把车停在学校，拿钥匙，然后自己走路回家。在一次学校治疗小节中，治疗师为其母亲模拟示范了这种策略。孙庆玩家里电脑的频率和时间也视每天的完成上学目标而定。
◆修改学习安排。孙庆对学习安排表示不满。具体而言，在老师办公室学习让他产生“我是问题学生”的耻辱感。治疗师与学校的管理人员和老师做了沟通，同意孙庆可以去图书馆或者学校的心理辅导中心学习而不是在老师办公室。
个案4：李飞
对于李飞来说，治疗主要集中在提高学习动机和减少上学相关的社交焦虑。由于下雪、假期和李飞拒绝参加治疗等一系列因素，治疗小节没有能够按照计划进行。具体治疗步骤包括：
◆动机性访谈。李飞对减少厌学/拒学行为治疗目标表示出极大阻抗。鉴于李飞之前与父母和以前的心理咨询师的对立违抗行为历史，治疗师此时需要对李飞采取一种合作式、激励性访谈。该过程在第一个治疗小节就已经开始。目标在于提高李飞的自我改变动机和自我效能感。
◆建立规律的日常活动。李飞在治疗前的日常生活缺乏规范（如，他会一直睡到中午，直到被母亲叫醒去上课外辅导）。在第2次治疗小节中，治疗师帮助李飞建立了新的日常活动安排，即使不愿上学，也要将作息时间与学校学习时间同步。
◆父母一致性管理。治疗师和李飞及其家长讨论过一致性管理技术，但考虑到李飞及其母亲无法识别厌学行为的外部强化因素，这项技术没有在治疗中使用。实施该技术的讨论也引发了李飞和母亲间的激烈争执。
◆认知疗法和放松策略。治疗师在第2次治疗小节时引入了认知疗法和放松策略，目的是教会李飞一些焦虑管理技巧，促进暴露疗法的使用。李飞的拒学行为评估量表SRASR记录表明社交焦虑是他拒学行为的一个重要因素，基于李飞的治疗史及其母亲和学校人员的反馈。治疗师采用认知疗法用来帮助李飞识别拒学行为的潜在恐惧原因。李飞的自我中心人格特质将治疗过程变得复杂，他在学校表现出比同龄人更高的“自我优越感，以及对其他同学的不屑”，但不愿承认他的焦虑来源于同龄人对他的看法。随着治疗的推移，李飞开始认识到自己的社交焦虑，他发现自己害怕犯错、害怕忘记完成作业、害怕当众尴尬、害怕走错教室，害怕被异性同学评价。他还指出自己存在明显的完美主义和非黑即白的思维。治疗师使用苏格拉底式提问、替代性解释检验和行为实验来改变李飞的功能不良的信念。 治疗师还进行了社交技能训练和角色扮演练习，以解决他的社交恐惧 。
◆逐级暴露于学校情境。在认知疗法进行后紧接着制定适合李飞的暴露治疗计划，并帮助他如何顺利过渡。 接下来的8个治疗小节着重于进行想象和现场暴露。对于李飞来说，想象暴露过程毫无困难；但现场暴露出现了些许困难；李飞仍对走进学校感到非常焦虑。为了进行逐级暴露，他第一次暴露练习是在周六学校放假时，回到校园。尽管暴露练习难度已经较低，李飞仍出现显著焦虑。起初，他拒绝完成暴露练习，但在治疗师的鼓励下，他可以顺利到达学校以及呆在学校附近。但是下一步就出现了困难，李飞拒绝进入校园，治疗师甚至改变了暴露等级，只要求他绕着学校走一圈，而不是进入教学大楼。在这次治疗小节中，李飞的极端焦虑和对痛苦的低容忍度显然是完成暴露练习和改善拒学行为的额外挑战。在这次体验之后，李飞的治疗动机开始减弱并质疑这种治疗方式。由于他的这种反应使得接下来的治疗小节被暂时搁置。治疗师要求李飞及其母亲继续开车去学校，在学校四周来回走动，以便于进行更进一步的现场暴露。李飞从最开始，只有在学校放假同学不在现场期间能走入学校和上课的教室，到最后的治疗小节中，李飞可以顺利回到学校；然而，后期由于李飞拒绝参加治疗小节，学校教学的安排冲突以及导致其痛苦的家庭关系问题等，他不能按时出勤。
◆家庭咨询。虽然李飞母亲积极参与治疗，但她有时也未能严格执行计划。在暴露期间，治疗师注意到其母亲出现了某些低效和非支持性的行为。此外，李飞和其母亲报告称，在暴露治疗期间亲子冲突加剧。为解决这一冲突，治疗师对其母亲进行了有关养育方式对儿童的行为发展做心理健康教育。李飞及其母亲习得了一些重要的沟通和解决冲突技巧。另外，治疗还存在一些复杂的、负面的家庭动态因素，这限制了其他抚养人（如父母离异，父母关系冲突）参与他的治疗。 鉴于厌学/拒学治疗项目的时间有限和集中性，这些家庭问题建议李飞及其家庭可以接受更进一步的家庭治疗。
治疗结果图1通过父母记录验证了四个孩子的上课出勤率。 在基线测量期间，所有个案随着时间的推移未呈现出显著变化（赵瑞C=0.00, 钱森C=0.00, 孙庆C=0.24,李飞 C=0.00, p>.05）。在密集治疗开始时，所有的4名儿童在上课出勤率上显著提高 (赵瑞 C=0.60, p=.001; 钱森C=0.56, p=.004; 孙庆C = 0.67, p=.001; 李飞C =0.67, p = .001)。在治疗期间出现的改善比基线水平显著优异(赵瑞C=0.78, p=.001; 钱森C=0.67, p=.001; 孙庆C=0.94, p=.001; 李飞C=0.85, p=.001)。
个案1: 赵瑞
经过前期的治疗，赵瑞之后每天都可以在学校待上一段时间。赵瑞可以坚持在两周内每天都去学校。初期虽然偶尔会迟到5-10分钟，但他会上完所有课程。赵瑞的父母坚持父母一致性管理策略来维持治疗效果。例如，其父母正计划为他买一部手机，而手机使用频次根据他上学的情况而定。治疗结束后，治疗师也对赵瑞进行了跟踪随访。治疗师建议学校班主任当赵瑞没上学时，学校应联系其父母，避免症状进一步恶化。
在整个治疗期间，出勤率已呈现显著上升，从不上学到几乎100%的出勤率。表2列出了赵瑞在治疗开始前、治疗结束时以及跟踪随访的数据。在检查了SRAS-R分数之后（等级评分最高的反应了拒学行为的主要功能），其父母表示赵瑞在慢慢克服“回避消极情绪和逃避社交评估”。在治疗结束时，其父母都表示他的症状“显著改善”，父母版的SDS数据显示，赵瑞的学业和家庭生活功能损伤从显著降至中等程度，社交能力从显著受损降至功能正常。在治疗结束后1年的跟踪随访期间，赵瑞母亲报告，赵瑞在治疗结束以后，参加高职院校3+2五年大专课程。在跟踪随访期间，赵瑞可以正常 连续上课。他的母亲表示，赵瑞准备拿到大专学历之后，准备在参加专升本考试。他的症状已出现显著改善，仅存在偶尔的轻微症状。
个案2：钱森
起初，钱森并未能完全投入到治疗中来，需要外部压力才能去学校以及回避焦虑和负面情绪。钱森之所以缺乏动机是因为他存在“焦虑症状是威胁生命的前兆”的不良信念。在治疗结尾时，钱森已经可以很准确地分辨焦虑和哮喘发作。总体来说，钱森的治疗反应性呈中等程度。在治疗即将结束时，他能够参与部分课程。钱森每天可以在学校上3-4节课，呆在学校4.5-5个小时。治疗师建议，在治疗结束之后继续上学，争取在2周内可以完全参与所有课程。治疗师会指导他父母如何进行应急管理以及内感性暴露，以增加钱森对焦虑的耐受性，帮助脱敏。学校的班主任老师在钱森的厌学/拒学行为上也扮演着重要作用。
在治疗末期，钱森的上学出勤率显著提高，从0上升至80%。根据他的SRAS-R自陈报告数据，消极情绪回避行为（等级评分最高）在治疗之后出现改善；获得关注行为，该维度得分也出现了下降。治疗师以及其母亲认为钱森症状出现显著改善。在治疗结束时，钱森母亲报告，钱森在学业（从非常严重降到中等）、社交（从非常严重降到轻微）以及家庭生活功能（从非常严重降到中等）的损伤程度改善。
在之后1年跟踪随访中，钱森的父亲报告，在治疗结束后，钱森出勤率高达80%。其父亲仍认为他存在中度症状，但已有“显著改善”，学业功能受损程度下降。
个案3：孙庆
到第4次治疗小节时，孙庆可以正常上学，参与课程；到第6次治疗小节时，他可以参加所有的常规课程。在治疗早期，孙庆有过2次惊恐发作。当孙庆因惊恐发作而而缺课时，他仍然呆在学校。这2次经历使他有信心在焦虑症状存在时依然可以继续呆在学校。孙庆在治疗期间只出现过1次焦虑发作，发作期间仍呆在学校，并很快回到课堂。此外，治疗师还制定了预防复发计划，包括去除灾难化思维以及自动化思维记录。如果孙庆上学时无法走下父母的汽车，他可以在车里待到焦虑情绪消而不是回避。如果觉得自己无法呆在教室里，他也可以去图书馆或操场。但是，治疗师要求孙庆要尽可能快的返回班级，当他症状有复发迹象时，建议及时复诊。
孙庆的出勤率从基线时的0-20%提高到100%。孙庆及其父母在治疗结束时都表示症状出现“显著改善”。在后期随访中，孙庆母亲报告，治疗之后，他顺利完成了初三学业，但是由于在治疗之前缺席大量课程，他可能需要留级重读。然而，孙庆没有重读初三，而是选择参加中考，并通过了一般的职高入学考试。孙庆母亲报告，在之后的时间里，孙庆正常上学。母亲认为他“完全康复，改善显著”；另外还还报告孙庆在学校、社交或家庭生活方面目前未出现任何障碍。
个案4：李飞
在治疗开始时，李飞并不能正常回到学校上课。治疗末尾时，他可以每天参加2小时的课外辅导和每周三天下午或上午的课程，但拒绝上更多的课程。治疗师要求并鼓励李飞在剩下学年继续维持上学现状。治疗师建议李飞继续练习在治疗中学到的技能，接受门诊心理和药物治疗，并开始家庭治疗，以及整个暑假继续接受课外辅导。为了让李飞于秋季顺利入学，治疗师计划了三次跟踪随访治疗小节。
在第1次跟踪随访治疗小节中，治疗师了解到李飞及其父母未能严格遵循治疗建议，主要是由于李飞在整个暑假状况良好以至于其父母相信李飞已经康复，无需履行这些治疗建议。李飞高度自信地表示自己可以顺利返学，并未预期到开学后会出现问题。随后，他拒绝参加最后两次跟踪治疗小节。
在上述四个青少年中，李飞在上学出勤率方面进步最小。治疗结束时，他仅有40%的出勤率；几个月后，他母亲重新联系了治疗师，报告李飞秋季并未返学，她正准备为他转到私立学校。李飞及其母亲的SRAS-R数据表明，在整个治疗期间，所有功能的厌学/拒学行为出现轻微的减少。其母亲评定他为“轻度症状”和“轻微好转”，学业损伤程度下降（现在是中度），但社交和家庭生活上未出现明显改善。治疗后，治疗师与李飞失去了联系，未能进行为期1年的跟踪随访。
讨论正如以往使用CBT治疗厌学/拒学青少年的对照试验结果 (Bernstein et al., 2000; King et al., 1998; Last et al., 1998)看来，本研究也出现了不同的治疗结果。一方面,4名青少年中有3个上学出勤率显著提高，并能够重新回到学校就读。在治疗结束后，治疗师和父母的总体症状改善CGI-S评分平均从6(严重)降至3(轻微)；在随访中，父母的总体症状改善CGI-S评分平均保持在3(轻微)。根据家长版的心理疾病致残性量表SDS评分，功能损伤程度从9(显著)下降到5(中度)，在随访时下降到4(中度)。
但另一方面，随访期间的2个家庭都表示孩子最终选择了另一种教育模式（职高而非普高）。然而，可以肯定的是，认知行为治疗CBT在改善厌学/拒学行为以及持续接受教育上发挥了关键作用；所有3名青少年的父母在随访中都表示孩子的状况“大大改善”或“显著改善”，社会功能损伤程度也得到了一定恢复。
不同于先前的对照试验(Bernstein et al., 2000; Last et al., 1998)，本研究采用一种灵活的，基于厌学/拒学功能的个性化定制方法来分析治疗每个青少年的厌学/拒学行为（Kearney，2001）。根据临床表现，治疗师选择是否单独与孩子、父母或两者面谈。治疗小节可以在治疗室、家中或学校举行。具体的干预措施可以包括暴露、认知重组、社交技能培养、角色扮演或家长一致性管理，心理健康教育。
密集的认知行为CBT治疗模式可能比传统1周1次的咨询存在几个潜在优势 (Tolin & Franklin, 2002)。由于本研究中使用的CBT治疗包括大量的家庭作业（自我监控、暴露、父母一致性管理，自动化思维记录等），所以强化的密集治疗有助于迅速纠正执行中的问题，而无需再等1周(或更长)。然而，这种密集治疗也有其缺点。对于青少年或治疗师来说，频繁治疗对外地来访者通常难以实施；降低了该方案的可行性。另外，密集治疗费用更高。
值得注意的是，本报告中所描述的4名儿童除了厌学/拒学行为都共病其他心理障碍，例如，赵瑞和李飞都被诊断出抑郁症；钱森的抑郁得分也较高。所有4个青少年都呈现共病社交焦虑，惊恐发作以及躯体形式障碍的问题。此外，赵瑞和李飞的家庭冲突显著。
在4名青少年中，李飞在治疗期间表现得最差。虽然他的出勤率确实显著增加，但并未让他重新返学。因此，需要探讨李飞与其他3名孩子的不同之处，李飞以显著的抑郁症状为主，而其他三名来访者更多以焦虑为主伴随抑郁。因此李飞在治疗期间表现出显著的无意义感以及动机的缺乏，李飞与母亲间的不良关系似乎也是治疗结果较差的原因之一。因此，治疗的自发和主动性，患者的治疗动机和意愿，对改善厌学/拒学行为尤为重要，特别是对于李飞这样的青少年。在李飞案例中，父母未能严格跟进家庭作业完成也可能是治疗效果不佳的原因之一，这表明其父母对治疗计划的执行较低。
因此，总的来说，针对四名厌学/拒学青少年的治疗结果显而易见。数据表明，四分之三的青少年在短期内入学率显著提高，其父母在随访期间也表示，他们成功地回到学校接受教育，症状有显著改善。然而需要注意的是，在经历一到两个月的寒暑假后青少年拒绝上学行为的风险仍然很高，解决上述潜在问题的一个办法是尽量在放假期间模拟学习环境，在假期参加兴趣辅导培训项目。此外，假期定期随访，增加治疗时间和随访治疗强度，也能有助于维持治疗效果。
作者：王翼 刘悦
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