肥城市试验中学未成年人心思健康教导站
亲爱的同学们，开学在即，为了更好地了解咱们暑假日间学习日子的实在状况，调整咱们开学之后的教育，办理，心思健康教育工作。请你仔细阅读每一条描绘，依据你个人的实在状况答复，挑选相应的选项，答案没有对错之分，实在作答即可。信息保密，请定心作答。
根本状况搜集
1. 你的名字 [填空题] *
_________________________________
2. 你的性别 [单选题] *
○男
○女
3. 你的年纪（填阿拉伯数字，如12） [填空题] *
_________________________________
4. 你地点的年级 [单选题] *
○2020级原六年级
○2020级原七年级
○2019级原八年级
5. 你地点的班级 [单选题] *
○1班
○2班
○3班
○4班
○5班
○6班
○7班
○8班
○9班
○10班
○11班
○12班
○13班
○14班
○15班
○16班
手绘太阳，心中有光。
自我根本状况点评
1 面临开学，你是否呈现过以下“开学焦虑症”现象？ [多选题] *
□还眷恋在假日高枕无忧的日子之中，一想起上学，心里多少有点不乐意
□在暑假里作息时刻彻底打乱了，饮食也没有了规则等，想到上学，就会难过
□作业还没有写完，正在补作业，忧虑，惊骇
□表现出焦虑、抵抗、心情浮躁、精力不会集现象
□在身体状况上表现出胃痛、失眠、易疲倦等症状
□近几天睡觉受到影响，呈现入眠困难。
□没有以上状况
2 假日里你一般早上起床时刻是： [单选题] *
○7点曾经
○7-8点
○8-9点
○9-10点
○10点今后
○不确定，没有规则
3 假日里你一般晚上就寝时刻是： [单选题] *
○21点曾经
○21-22点
○22-23点
○24点今后
○不确定，没有规则
4 假日期间，你参与晨读的状况 [单选题] *
○每天参与，状况投入
○根本上能参与，但时刻和质量不能确保
○根本上不能参与
5假日中，你每天的均匀学习时长为：( )小时 [填空题]
_________________________________
6假日中，你每天运动时长为：( )小时 [填空题]
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7假日中，你每天课外阅读时长为：( )小时 [填空题]
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8假日中，你每天做家务时长为：( )小时 [填空题]
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9假日中，你每天均匀运用电子休闲产品休闲、文娱的时长共：( )小时(网课时刻在外) [填空题]
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10 你一般怎么度过在家的空闲时刻？ [多选题] *
□①看剧、看电影、追番
□②看书
□③陪同家人
□④网上聊天
□⑤打游戏
□⑥运动
□⑦画画、弹琴等艺术活动
□⑧刷微博、刷抖音
□⑨撸猫、撸狗、养宠物
□⑩和小伙伴外出
□?做家务
11 假日中，你拟定方案了吗？ [单选题] *
○有
○没有
12 你的方案完结状况怎么？ [单选题] *
○没有拟定方案
○部分完结，不太满足
○根本完结，比较满足
○有序完结，十分满足
○根本没履行，对自己很绝望
13 假日中，你的课后作业完结状况怎么？ [单选题] *
○历来不做
○完结20%
○完结40%
○完结60%
○完结80%
○悉数完结
14 假如遇到不会的标题你会怎么处理？ [单选题] *
○问教师
○问同学
○自己上网查
○无所谓
15与在校学习功率比较，你以为自主学习的功率 [单选题] *
○较高
○差不多
○没感觉
○较低
16假日小组合作学习的状况 [单选题] *
○组长认真负责，组员活跃合作，作用较好。
○组长认真负责，组员合作一般，作用一般。
○组长认真负责，组员敷衍磨蹭，作用较差。
○组长敷衍磨蹭，组员合作一般，作用一般。
○组长敷衍磨蹭，组员不与合作，作用较差。
17 你觉得你最近的心思状况怎么？ [单选题] *
○十分好
○有点小困惑
○问题许多，特别烦恼
○有心思疾病
○保密
18 假如状况欠好，你会向谁求助？ [单选题] *
○家人
○老友
○网友
○同学
○教师
○热线电话
○其他
19暑假日间，你与爸爸妈妈的交流状况怎么？ [单选题] *
○十分好
○比较好
○一般
○不太好
○很欠好
20暑假日间，你跟爸妈去上班的状况？ [单选题] *
○去过，感悟很深，颇有收成。
○去过，没有感觉，就为完结作业。
○没有去过
21暑假日间，你和未来母校顾影自怜纪念的状况 [单选题] *
○拍了，感悟很深，颇有收成。
○拍了，没有感觉，就为完结作业。
○没有拍
22本次假日中，你最高兴的工作是？ [填空题]
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23假日中，你最大的烦恼或困惑是什么？ [填空题]
开学后期许
24 对开学后的学习和日子，你有忧虑和顾忌吗？ [单选题] *
○没有
○有
25 开学后，你以为自己是否需求心思引导？ [单选题] *
○十分需求
○比较需求
○不需求，自己能够调理
○无所谓
26 假如需求开学后的心思引导，你期望以怎样的方式进行？ [单选题] *
○专题讲座
○集体心思教导
○专题心思课
○个别咨询
○其它
27假如需求展开心思引导，你期望触及哪些方面的内容？ [多选题] *
□我觉得能够自行调理，不需求心思引导
□亲子联系
□心情问题
□学业问题
□伙伴联系
□师生联系
□心思疾病
□了解自己，自我探究。
□其它
关爱心思健康
爱心提示
呵护心灵之光，助力生命生长。
当你开端爱自己，整个国际都来爱你。