作者：南边医科大学珠江医院 郭中洲
【#高二女生嗜睡被确诊为郁闷症#】10月10日，广州日报微博发文称，广州的高二学生莎莎（化名）最近上课时常常打瞌睡，即便周末歇息，莎莎睡到日已三竿仍是觉得疲倦。医师经过对莎莎进行具体查看和点评，发现她患了郁闷症。医师介绍，睡觉过多是郁闷症的不典型体现，更多见于年青人和女人，首要体现包含白日嗜睡，日间歇息后感觉不能康复精力或警惕（夜间正常睡觉）。这一现象与长时刻、严峻和难治性郁闷症有关，也或许提示潜在的双相妨碍。因而，前期辨认与医治是改善患者睡觉问题及预后的重要保障。
郁闷症简介郁闷症是最常见的郁闷妨碍，体现为单次发生或重复发生，病程拖延。约四分之三的患者有毕生复发的危险，发生间歇期有不同程度的残留症状。郁闷妨碍以显着而耐久的心境失落为首要临床特征，临床体现可从郁郁寡欢到痛不欲生。大都病例有重复发生的倾向，每次发生大大都能够缓解，部分可有残留症状或转为缓慢。
依据症状的数量、类型以及严峻度分为轻度、中度、重度郁闷。不同程度之间的区别有赖于杂乱的临床判别，包含日常作业和交际活动的体现。轻度和中度郁闷一般不会呈现错觉和梦想等精力病性症状，但常伴有躯体症状，作业、交际或家务活动有必定程度的困难。重度郁闷常伴有精力病性症状，精力病性症状多与郁闷心境相和谐，但也可不和谐，此刻作业、交际或家务活动简直不或许。
抗郁闷药抗郁闷药是一类具有抗郁闷效果的药物。不仅能医治各类郁闷症，而且对焦虑症、强迫症、缓慢痛苦、疑病症及恐惧症等有必定的效果。抗郁闷药依据化学结构及效果机制的不同可分为选择性5-羟色胺（5-HT）再吸取按捺剂、5-HT及去甲肾上腺素（NE）再吸取按捺剂、去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗郁闷药、三环类抗郁闷药、四环类抗郁闷药、单胺氧化酶按捺剂、选择性去甲肾上腺素能按捺剂及其他类。
1、医治方针
郁闷妨碍的医治要到达三个方针：①进步临床治愈率，最大极限削减病残率和自杀率，关键在于尽早消除临床症状：②进步生计质量，康复社会功用；③防备复发。郁闷为高复发性疾病（>50%），药物虽非病因医治，却可经过削减发生和下降基因激活的生化改动而削减复发，尤其是对既往有发生史、宗族史、女人、产后、缓慢躯体疾病、日子负担重、精力压力大、缺少社会支持和物质依靠的高危人群
2、医治准则
抗郁闷药是当时医治各种郁闷妨碍的首要药物，能有用免除郁闷心境及随同的焦虑、严重和躯体症状，有用率60%-80%。抗郁闷药的医治准则是：
①全面考虑患者症状特色、年纪、躯体状况、药物的耐受性、有无并发症，因人而异的个体化合理用药。
②剂量逐步递加，尽或许选用最小有用剂量，使不良反应减至最少，以进步服药依从性。停药时应逐步减量，不要骤停，避免呈现撒药综合征。
③小剂量效果欠安时，依据不良反应和耐受状况，增至足量（有用药物上限）和满足长的阶段（>4-6周）。
④如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或效果机制不同的另一类药。应留意氟西汀需停药5周才干换用单胺氧化酶按捺药（MAOIs），其他选择性5羟色胺再吸取按捺药（SSRIs）需2周：MAOIs停用2周后才干换用SSRIs。
⑤尽或许单一用药，足量、足阶段医治。当换药医治无效时，可考虑两种效果机制不同的抗郁闷药联合运用。一般不主张联用两种以上的抗郁闷药。
⑥医治前向患者及家人说明药物性质、效果和或许发生的不良反应及对策，争夺他们的自动协作，能遵医嘱准时按量服药。
⑦医治期间亲近调查病况改变和不良反应，并及时处理。
⑧抗郁闷药医治过程中应亲近重视诱发躁狂或快速循环发生的或许。
⑨在药物医治基础上辅以心理医治，可望获得更佳效果。
⑩活跃医治与郁闷共病的其他躯体疾病、物质依靠、焦虑妨碍等。
3、医治战略
郁闷妨碍为高复发性疾病，现在倡议全病程医治战略。郁闷妨碍的全程医治分为：急性期医治、稳固期医治和保持期医治、初次发生的郁闷妨碍，50%-85%会有第2次发生，因而常需保持医治以避免复发。
药理效果与效果机制1、选择性5-羟色胺再吸取按捺剂（SSRI）
本类药物首要经过选择性按捺5-HT的再吸取，添加突触空隙5-HT浓度，然后增强中枢5-HT能神经功用，发挥抗郁闷效果。本品与胆碱受体、组胺受体、肾上腺素受体简直无亲和力。代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等。
2、5-HT及去甲肾上腺素再吸取按捺剂（SNRI）
本类药物首要经过按捺5-HT及去甲肾上腺素再吸取，增强中枢5-HT能及NE能神经功用而发挥抗郁闷效果。代表药物有文拉法辛、度洛西汀。
3、去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗郁闷药
代表药物米氮平，首要经过阻断中枢NE能和5-HT能神经末梢突触前α2受体，添加NE和5-HT的直接开释，增强中枢NE能及5-HT能神经的功用，并阻断5-HT2、5-HT3受体以调理5-HT1功用，然后到达抗郁闷效果。
4、三环类抗郁闷药
该类药首要经过按捺突触前膜对5-HT及去甲肾上腺素的再吸取，使突触空隙的去甲肾上腺素和5-HT浓度升高，促进突触传递功用而发挥抗郁闷效果。代表药物有阿米替林、丙米嗪、氯米帕明和多塞平。
5、四环类抗郁闷药
四环类抗郁闷药经过按捺突触前膜对去甲肾上腺素的再吸取，增强中枢去甲肾上腺素能神经的功用，然后发挥抗郁闷效果。代表药物为马普替林。
6、单胺氧化酶按捺剂
本类药经过按捺A型单胺氧化酶，削减去甲肾上腺素、5-HT及多巴胺的降解，增强去甲肾上腺索、5-HT和多巴胺能神经功用，而发挥抗郁闷效果。代表药物为吗氯贝胺。
7、其他
5-HT受体阻断剂/再吸取按捺剂曲唑酮，能按捺突触前膜对5-HT的再吸取，并拮抗5-HT1受体，也能拮抗中枢a1受体，但不影响中枢多巴胺的再吸取。一起曲唑酮虽不按捺外周去甲肾上腺素的再吸取，但经过拮抗突触前膜α2受体添加去甲肾上腺素的开释，然后发挥抗郁闷效果。
选择性去甲肾上腺素再吸取按捺剂瑞波西汀，经过选择性按捺突触前膜对去甲肾上腺素的再吸取，增强中枢去甲肾上腺素能神经的功用，然后发挥抗郁闷效果。
临床用药点评1、选择性5-羟色胺再吸取按捺剂（SRI）
本类药物除舍曲林口服吸收缓慢外，其他药物口服吸收均较杰出。除西酞普兰、艾司西酞普兰外，均存在首关效应，血浆蛋白结合率较高，体内散布广，可进入乳汁，在肝脏代谢成有活性或无活性的代谢产品，经尿液和粪便排出。西酞普兰蛋白结合率低于80%，体内散布广，进入乳汁量很少，肝脏内氧化代谢成具生物活性的代谢产品，首要经肝脏分泌，剩下量经肾脏分泌，部分以原型经尿液分泌。5-羟色胺再吸取按捺剂的效果与三环类抗郁闷药几无差异，但安全性和耐受性有了很大的改善。再次着重，氟西汀需停药5周才干换用单胺氧化酶按捺剂，其他5-HT再吸取按捺剂需2周。单胺氧化酶按捺剂在停用2周后才干換用5-HT再吸取按捺剂。选择性5-HT再吸取按捺剂如敏捷停药，可呈现胃肠道紊乱、头晕、感觉妨碍、睡觉妨碍、厌恶、出汗、激惹、震颤、认识含糊等。其间，出汗是忽然停药或大剂量减药的最常见症状。主张在中止医治前逐步减量。选择性5-HT再吸取按捺剂与单胺氧化酶按捺剂合用可引起5-HT综合征，体现为不安、肌阵率、腱反射亢进、多汗、震颤、腹泻、高热、抽搐和精力紊乱，严峻者可致死。
2、5-HT及去甲肾上腺素再吸取按捺剂（SNRI）
本类药物对难治性郁闷症的效果显着优于5-羟色胺再吸取按捺剂，乃至对多种不同抗郁闷药医治失败者有用。文拉法辛口服易吸收，存在首关效应，生物利费用45%，血浆蛋白结合率27%，在肝脏内经肝药酶代谢为活性的代谢产品。代谢产品绝大部分经肾脏分泌，少数经粪便分泌。度洛西汀肠溶剂口服吸收彻底，蛋白结合率高，在肝脏中代谢成无活性代谢产品，大部分以代谢产品方式由肾脏分泌，剩下部分经胆汁分泌。
3、去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗郁闷药
米氮平因为拮抗杰出前α2肾上腺素能受体和突触后5-HT2和5-HT3受体的效果，添加了5-HT1受体介导的神经传递，且添加了去甲肾上腺素和5-HT的开释。因为对组胺H1受体亲和力较高，因而还具有特异性的冷静效果，临床广泛用于医治中性郁闷、广泛焦虑妨碍和伴有严重型头痛的郁闷症。因为米氮平并非CYP450酶系的强效或中效按捺剂，因而相互效果危险小。米氮平口服吸收快而彻底，蛋白结合率85%，可透过胎盘屏障和乳汁。在肝脏经去甲基和氧化代谢，生成具有活性的代谢产品，经尿液和粪便分泌。晚年人和肾功用不全患者半衰期延伸。
4、三环类、四环类和单胺氧化酶按捺剂类
现在因为三环类、四环类和单胺氧化酶按捺剂类的抗郁闷药易呈现不良反应，和其他药物相互效果多，临床运用逐步削减。三环类抗郁闷药口服吸收彻底，存在首关效应，血浆蛋白结合率较高，吸收后散布广，可经过血-脑屏障和胎盘屏障，可由乳汁中分泌。在肝脏内代谢，其首要代谢产品也存在生物活性，代谢产品首要由尿液排出。三环类抗郁闷药易呈现不良反应，例如对自主神经、中枢神经、心血管体系有不良反应。四环类代表药马普替林，效果与三环类适当，但不良反应少。马普替林口服吸收缓慢而彻底，血浆蛋白结合率较高，体内散布广，可由乳汁中分泌。在肝脏代谢，首要代谢产品为具有活性的去甲马普替林，经尿液排出，部分从粪便排出。单胺氧化酶按捺剂吗氯贝胺口服吸收彻底，达峰时刻为1-2h，血浆蛋白结合率50%，散布全身，可进入乳汁。首要在肝脏代谢，经肾脏排出。
5、5-HT受体阻断剂/再援取按捺剂
曲唑酮，能按捺突触前膜对5-HT的再吸取，并拮抗5-HT1受体，也能拮抗中枢a1受体，但不影响中枢多巴胺的再吸取。一起曲唑酮虽不按捺外周去甲肾上腺素的再吸取，但经过拮抗突触前膜α2受体添加去甲肾上腺素的开释，然后发挥抗郁闷效果。曲唑酮口服易吸收，食物可影响吸收，蛋白结合率高，可少数进入乳汁。在肝脏代谢成具有生物活性的代谢产品，并悉数以代谢产品经尿液和粪便分泌。
6、选择性去甲肾上腺素再吸取按捺剂
瑞波西汀经过选择性按捺突触前膜对去甲肾上腺素的再吸取，增强中枢去甲肾上腺素能神经的功用，然后发挥抗郁闷效果。本品口服吸收杰出，肯定生物利费用高，血浆蛋白结合率高，可经过胎盘屏障，可进入乳汁。在肝脏内经肝药酶代谢后，大部分经肾脏分泌。
个体化医治抗郁闷药的运用因人而异，须全面考虑患者症状特色、年纪、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，予以个体化合理用药。运用抗郁闷药时，应从小剂量开端，逐增剂量，尽或许选用最小有用量，使不良反应减至最少，以进步服药依从性。当小剂量效果欠安时，可依据不良反应和患者对药物的耐受状况，逐步增至足量。
医治期间应亲近调查病况改变和不良反应，假使患者的经济条件答应，最好运用每日服用1次、不良反应细微、起效较快的新式抗郁闷药，如5-HT再吸取按捺剂类的氟西汀、帕罗两汀、舍曲林等；5-HT及NE再吸取按捺剂类的文拉法辛，NE能及特异性5-HT能抗郁闷药类的米氮相等。抗郁闷药起效缓慢，大大都药物起效需求必定的时刻，而且需求满足长的阶段，一般4-6周方显效，即便是起效较快的抗郁闷药如米氮平和文拉法辛，也需求1周左右的时刻，因而要有满足的耐性，切忌频频换药。只要在足量、足阶段运用某种抗郁闷药仍无效时，方可考虑换用同类另一种或效果机制不同的另一类药。
审稿专家：南部战区总医院 吴新荣
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